טופס פרטי מבוטח בביטוח צד שלישי קולקטיבי – חמוש מאומן

 לכבוד גלעד ר.י. סוכנות לביטוח,

•  נא לכלול אותי בביטוח אחריות כלפי צד שלישי קולקטיבי על פי המידע הבא:

שם פרטי באנגלית

שם פרטי בעברית

שם משפחה באנגלית

תעודת זהות

שם משפחה בעברית

תאריך לידה

עיר

טלפון נייד

כתובת דוא"ל

כתובת - רחוב ומספר בית

מיקוד

עיסוק

מועד חידוש רישיון

מספר האקדחים ברשות המצטרף

יצרן האקדח, דגם, מס' סיריאלי

מועד קבלת רישיון (אופציונלי)

רישום פלילי

תביעות בגין שימוש בנשק

האם יש כספת בבית ע"פ הנחיות בט"פ?

אני מאשר כי האקדח שלי הוא פרטי ואינו משמש לפעילות עסקית

 

אני מאשר העברת הפרטים הנ"ל לסוכנות הביטוח גלעד ר.י. סוכנות לביטוח בע"מ .

אני מבין כי טופס הרשמה זה אינו מהווה הקמת הביטוח.

אני מאשר לחברת הביטוח גלעד ר.י. סוכנות לביטוח בע"מ לפנות אליי על מנת לאמת פרטים ולסלוק דמי הביטוח כמוסכם.

אני מבין כי הביטוח אינו בתוקף כל עוד לא קיבלתי הודעה מפורשת על כך במייל מ גלעד ר.י. סוכנות לביטוח בע"מ

כל הזכויות שמורות ל"חמוש מאומן"  2018 ©